درمان زخم های عفونی پای بیماران مبتلا به دیابت
چرا زخم پای دیابتی یک چالش جدی در پزشکی است؟
زخمهای پای دیابتی یکی از شایعترین و در عین حال پرهزینهترین عوارض دیابت ملیتوس محسوب میشوند. این زخمها نهتنها کیفیت زندگی بیماران را بهشدت کاهش میدهند، بلکه با افزایش قابل توجه مرگومیر، طول مدت بستری در بیمارستان و هزینههای مستقیم و غیرمستقیم درمان همراه هستند. در سطح جهانی، بخش بزرگی از قطع عضوهای غیرتروماتیک اندام تحتانی مستقیماً به زخمهای عفونی پای دیابتی نسبت داده میشود و گزارشها نشان میدهد که نزدیک به ۶۰ درصد موارد قطع عضو در بیماران دیابتی، ریشه در همین عارضه دارند.
ماهیت مزمن دیابت باعث میشود که فرآیند طبیعی ترمیم زخم دچار اختلال شود. کاهش خونرسانی، نوروپاتی محیطی، ضعف پاسخ ایمنی و تغییرات متابولیک، همگی شرایطی را فراهم میکنند که حتی یک زخم کوچک نیز مستعد عفونت، گسترش میکروبی و تخریب پیشرونده بافت شود. اگر این چرخه بهموقع و بهدرستی کنترل نشود، خطر بروز عفونت استخوان (استئومیلیت)، سپسیس و در نهایت قطع عضو بهشدت افزایش مییابد.
محدودیتهای درمانهای استاندارد زخم پای دیابتی
درمان کلاسیک زخم پای دیابتی معمولاً بر چند اصل استوار است: دبریدمان بافت مرده، کنترل عفونت، حفظ رطوبت مناسب زخم و بهبود خونرسانی. اگرچه این اصول پایهای ضروری هستند، اما در عمل با محدودیتهای مهمی مواجهاند. بسیاری از درمانهای موضعی رایج هزینه بالایی دارند، در برابر باکتریهای مقاوم اثربخشی محدودی نشان میدهند و در برخی موارد دارای سمیت سلولی هستند؛ عاملی که خود میتواند روند ترمیم زخم را کندتر کند.
افزایش روزافزون مقاومت آنتیبیوتیکی نیز باعث شده است که درمان عفونتهای زخم پای دیابتی پیچیدهتر از گذشته شود. باکتریهای موجود در بیوفیلمها، بهویژه در زخمهای مزمن، پاسخ ضعیفی به آنتیبیوتیکها دارند و همین موضوع نیاز به راهکارهای درمانی مکمل و نوین را بیش از پیش برجسته میکند.
فتوداینامیکدرمانی (PDT) چیست و چرا مورد توجه قرار گرفته است؟
فتوداینامیکدرمانی یا PDT (Photodynamic Therapy) روشی است که در آن از ترکیب سه عامل استفاده میشود:
یک ماده حساسکننده به نور، تابش نور با طول موج مشخص (لیزر یا LED) و اکسیژن بافتی. پس از اعمال ماده حساسکننده روی بستر زخم، تابش نور باعث فعالسازی آن شده و در حضور اکسیژن، گونههای فعال اکسیژن (ROS) تولید میشوند. این گونههای فعال، اثر تخریبی قوی بر سلولهای میکروبی دارند و میتوانند بدون آسیب جدی به بافت سالم، بار عفونت را بهطور چشمگیری کاهش دهند.
نکته مهم این است که مکانیسم PDT وابسته به مسیرهای شیمیایی متفاوتی نسبت به آنتیبیوتیکهاست. به همین دلیل، حتی باکتریهای مقاوم و ساختارهای پیچیدهای مانند بیوفیلمها نیز در برابر PDT آسیبپذیر هستند. همین ویژگی، PDT را به یک گزینه بسیار جذاب بهعنوان درمان کمکی (Adjuvant Therapy) در زخمهای عفونی پای دیابتی تبدیل کرده است.
خلأ علمی و ضرورت انجام این مطالعه
با وجود مطالعات متعدد درباره اثرات PDT در انواع زخمها (در مدلهای آزمایشگاهی، حیوانی و انسانی)، تا پیش از این پژوهش، مرور سیستماتیک و متاآنالیزی که بهطور اختصاصی بر زخمهای عفونی پای دیابتی تمرکز داشته باشد، در دسترس نبود. علاوه بر این، حتی در میان متخصصانی که صلاحیت کار با لیزر را دارند، ابهاماتی درباره دوز مناسب، طول موج بهینه، تعداد جلسات و مدت تابش وجود دارد.
این مطالعه با هدف پر کردن همین خلأ طراحی شد تا با تجمیع شواهد موجود، تصویری شفافتر از اثربخشی و جایگاه واقعی PDT در درمان زخم پای دیابتی ارائه دهد.
رویکرد پژوهش: این شواهد چگونه جمعآوری شدند؟
این پژوهش بهصورت یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز و بر اساس دستورالعملهای معتبر JBI و PRISMA انجام شد. پروتکل مطالعه نیز در پایگاه بینالمللی PROSPERO با کد CRD42020214187 به ثبت رسید؛ اقدامی که شفافیت و اعتبار روششناسی را تضمین میکند.
جستجوی منابع علمی در پایگاههای PubMed، CINAHL، Web of Science، EMBASE، Cochrane Library، Scopus و LILACS انجام شد. این فرآیند ابتدا بین آگوست تا دسامبر ۲۰۲۰ صورت گرفت و سپس در ژوئن ۲۰۲۲ بهروزرسانی شد. انتخاب مطالعات بهصورت مستقل توسط دو مرورگر انجام شد و در صورت اختلافنظر، داور سوم تصمیم نهایی را اتخاذ کرد.
در نهایت، از میان ۷۶ مطالعه شناساییشده، تنها چهار کارآزمایی بالینی که معیارهای ورود را بهطور کامل داشتند، وارد تحلیل نهایی شدند.
ویژگی شرکتکنندگان و گروههای درمانی
شرکتکنندگان این مطالعات، بیماران مبتلا به دیابت ملیتوس با سن ۱۸ تا ۳۵ سال بودند که حداقل یک زخم پای دیابتی فعال داشتند. در تمام مطالعات، گروه آزمایشی تحت درمان فتوداینامیک قرار گرفت و گروههای کنترل با روشهای رایج درمان شدند؛ از جمله استفاده از پمادهای کلاژناز و کلرامفنیکل، آنتیبیوتیک خوراکی همراه با پانسمان خشک یا گاز وازلینی و همچنین پانسمانهای جاذب.
PDT در عمل: پروتکلهای درمانی چگونه بودند؟
با وجود تفاوتهایی میان مطالعات، برخی ویژگیهای مشترک در پروتکلهای PDT مشاهده شد:
ماده حساسکننده به نور: متیلن بلو با غلظتهای 0.01٪ تا 1٪
طول موج نور: بازهای بین 560 تا 689 نانومتر
دوز انرژی: 6 تا 30 ژول بر سانتیمتر مربع
تعداد جلسات: از 1 تا 23 جلسه، بسته به شرایط زخم
دوره پیگیری: در برخی مطالعات تا 90 روز پس از شروع PDT
این تنوع پروتکلی یکی از دلایل ناهمگنی آماری بالا در تحلیل نهایی بود، اما در عین حال نشاندهنده انعطافپذیری بالای PDT در شرایط بالینی مختلف است.
پیشنهاد خواندنی: شناخت ویتیلیگو و چالشهای درمانی آن
نتایج بالینی: PDT چه تفاوتی ایجاد کرد؟
تحلیل نتایج نشان داد که PDT در مقایسه با درمانهای استاندارد، بهطور معناداری عملکرد بهتری دارد. کاهش بار میکروبی زخمها، بهبود ترمیم بافت و کاهش چشمگیر نرخ قطع عضو از مهمترین یافتهها بودند. پیشرفت بالینی زخمها در گروه PDT بهوضوح بهتر گزارش شد (P = 0.036) و کنترل عفونت نیز به شکل مؤثرتری انجام گرفت (P < 0.01).
یکی از برجستهترین نتایج این متاآنالیز، کاهش ۳۵ برابری نیاز به قطع عضو در گروه دریافتکننده PDT در مقایسه با گروههای کنترل بود (P = 0.002). این یافته، اهمیت بالینی بسیار بالایی دارد و مستقیماً با بهبود کیفیت زندگی بیماران و کاهش هزینههای درمانی مرتبط است. از نظر تحملپذیری نیز، PDT توسط بیماران بهخوبی پذیرفته شد و عارضه جدی گزارش نشد.
مکانیسمهای احتمالی برتری PDT
تحلیل نتایج نشان میدهد که برتری PDT احتمالاً ناشی از ترکیب چند اثر همزمان است: تخریب مستقیم پاتوژنها، کاهش التهاب موضعی و فراهمکردن محیطی مناسب برای تکثیر فیبروبلاستها و تشکیل بافت گرانوله سالم. کاهش سریع کلونیهای میکروبی، بهویژه در بیوفیلمها، باعث میشود بستر زخم برای ترمیم مؤثر آماده شود و این موضوع نقش مهمی در تسریع روند بهبود دارد.
کیفیت شواهد و محدودیتها
اگرچه نتایج بهطور کلی به نفع PDT بود، اما کیفیت شواهد در سطح متوسط ارزیابی شد. برخی مطالعات فاقد تصادفیسازی کامل یا کورسازی شفاف بودند و ناهمگنی آماری بالایی (I² = 99٪) در تحلیلها مشاهده شد. این موضوع نشان میدهد که برای استانداردسازی پروتکلها و افزایش قطعیت نتایج، انجام کارآزماییهای بالینی تصادفی بزرگتر ضروری است.
جمعبندی
شواهد موجود نشان میدهد که فتوداینامیکدرمانی (PDT) میتواند بهعنوان یک درمان کمکی مؤثر و ایمن در مدیریت زخمهای عفونی پای دیابتی مورد استفاده قرار گیرد. این روش با کاهش سریع بار میکروبی، بهبود ترمیم بافت و کاهش چشمگیر خطر قطع عضو، پتانسیل آن را دارد که جایگاه مهمی در کنار مراقبتهای استاندارد پیدا کند. هرچند برای تعیین دقیق پارامترهای بهینه درمان، به پژوهشهای بیشتری نیاز است، اما دادههای فعلی، PDT را به یکی از امیدبخشترین رویکردهای نوین در درمان زخم پای دیابتی تبدیل کردهاند.